Aanvraagformulier vakantie- en afwezigheidstoezicht

Algemene inlichtingen

Voornaam *

Naam *

Straat + huisnummer *

Gemeente *

E-mailadres *

Datum en uur van vertrek *

Datum en uur van terugkomst *

Telefoon/GSM waarop je tijdens je afwezigheid bereikbaar bent *

Te verwittigen persoon in geval van problemen

Voornaam *

Naam *

Straat + huisnummer *

Gemeente *

Telefoon of GSM *

Gegevens in verband met de woning

Is er een alarmsysteem aanwezig? *

Naam installateur *

Merk en type *

Telefoon installateur *

Is er een tijdschakeling in de woning? *

Op welk tijdstip is deze inschakeling?

Is er veiligheids- of schrikverlichting buiten? *

Is er een waakhond? *

Zijn er andere dieren? *

Andere preventie- of beveiligingsmaatregelen

Staan er wagens geparkeerd op uw terrein? *

Merk en type *

Verklaring van de aanvrager

Ik wens politietoezicht aan mijn woning tijdens de vermelde periode.
Ik geef de politie de toestemming om op mijn privéterrein te komen zowel overdag als 's nachts.
Bij onregelmatigheden, bv. brand, geef ik de politie toestemming om mijn woning te betreden.
Ik duid een contactpersoon aan.
Ik neem de nodige organisatorische beveiligingsmaatregelen.

Ik aanvaard bovenstaande voorwaarden

Indien je later vertrekt of vroeger thuis komt dan gepland, verwittig dan om veiligheidsredenen de politie. De gegevens worden opgeslagen in een databank. De gegevens worden niet gebruikt voor commerciële doeleinden en worden niet aan derden meegedeeld (Wet ter bescherming van de privacy en de persoonlijke levenssfeer van 8 december 1991).

Algemene inlichtingen

Te verwittigen persoon in geval van problemen

Gegevens in verband met de woning

Verklaring van de aanvrager

Welkom!